手把手教医生写出有内涵的病程记录 肺炎诊断与治疗后复评的临床思维.pptxVIP

第10期手把手教医生写出有内涵的病程记录呼吸系统（一）——肺炎诊断与治疗后复评，怎么写才体现临床思维

内容导航01场景与痛点从质控追问切入，暴露套餐式记录缺陷02诊断依据书写临床表现、体征、影像、实验室四要素03严重程度评估CURB-65评分与治疗场所选择04治疗后复评临床稳定性标准与有效无效判断05规范书写要点个体化处理与病原学结果分析06要点总结六大核心要点回顾

场景与痛点质控追问，暴露书写盲区一个常见场景，看你的病程记录能否经得起追问一个常见场景，看你的病程记录能否经得起追问01

发热咳嗽入院，当心漏诊一个常见场景，看你的病程记录能否经得起追问病例场景诊断链条的每一步都要经得起追问入院主诉患者因发热、咳嗽入院胸部CT右下肺斑片影初步诊断社区获得性肺炎抗感染方案头孢曲松+阿奇霉素

治疗第3天的问题记录治疗第3天，你在病程记录里写下这样一段话病程记录原文患者今日无发热，咳嗽减轻继续目前抗感染治疗，观察病情变化问题剖析这段记录看似完整，实则信息空洞，无法体现临床思维。病程记录

质控科的五连追问质控科会问你这些问题这段病程记录，经得起质控追问吗质控科的六连追问治疗第3天，体温具体多少咳嗽、咳痰比入院时减轻了多少氧合怎么样炎症指标变化如何评估临床稳定性的依据是什么继续当前方案的依据是什么

问题诊断：缺失六个要素一概没写，正是问题所在缺失六个要素缺定量：体温、呼吸、氧合等无具体数