交叉配血特殊情况知情同意书.docx

交叉配血特殊情况知情同意书

知情告知方：XX医院输血科/临床用血科室

知情告知日期：______年______月______日______时______分

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

科室：__________床号：______临床诊断：________________________

血型初检结果：ABO血型：______型RhD血型：□阳性□阴性□待定

本次申请用血量：红细胞______U/血浆______ml/血小板______治疗量/其他______

一、交叉配血常规流程