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2026年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

一、基本情况

本次医院感染管理专项检查覆盖2026年1月1日至12月15日期间全院23个临床科室、8个医技科室、6个后勤保障部门及3个第三方服务机构，检查维度涵盖手卫生、消毒隔离、重点部位感染防控、医疗废物管理、病原微生物送检、多重耐药菌管理、医院感染暴发处置、职业暴露防护8大类共126项指标，采用现场追踪、台账核查、人员访谈、采样检测相结合的方式，累计追踪病例1247例、采样环境物表及医务人员手标本426份、访谈医务人员及工勤人员312人次，总体医院感染发病率为2.13%，较2025年同期下降0.21个百分点，但仍存在17项核心问题、32项一般问题，涉及责任部门12个，需限期完成整改并闭环验证。

二、各维度检查问题明细

（一）手卫生管理

1.手卫生设施配置：内科楼3-5层护士站手消液放置位置被治疗车遮挡，儿科门诊输液区干手纸配备不足，累计8个区域手消液有效期超过使用期限72小时以上，外科楼10层手术室入口手卫生池水龙头出水水压不符合要求，无法满足外科手消毒冲洗需求；

2.手卫生依从性：随机抽查120名医务人员手卫生执行情况，总体依从率为82.5%，其中医生组依从率76.2%、工勤人员组依从率68.3%，重点问题为接触患者周围环境后未执行手卫生、无菌操作前手卫生步骤遗漏，新生儿科、重症医学科手卫生依从率虽达91%以上，但存在手