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睑裂缝合术知情同意书

本人____（患者姓名），性别____，年龄____岁，身份证号________________，联系电话________________，住址________________；授权委托人____，与患者关系____，身份证号________________，联系电话________________，住址________________。经经管医师对我的病情进行详细评估，就睑裂缝合术的诊疗背景、手术方案、预期获益、潜在风险、替代方案等全部医疗信息进行了充分、通俗的告知，本人及授权委托人经与家属充分商议，对所有内容均已完全理解，自愿签署本知情同意书，具体确认内容如下：

一、