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附件3连续问题改进与复查单

同一类问题一周内出现三次以上，或者经两次提醒仍未改正的，启动本单。清单执行期内该问题不再重复计分。

班级／启动日期

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

对应维度

□安全与健康□课间与运动□环境与劳动□秩序与关系□班级建设与协同

问题事实

写明时间、地点、表现和已出现次数，不作笼统评价，不出现学生姓名。

已采取的处理

原因分析

□规则不清□岗位不明□训练不足□时间安排不合理□缺少人员或设备□学校尚未协调□其他：＿＿＿＿

本次改进措施

措施一：＿＿＿＿＿＿＿＿责任岗位：＿＿＿＿完成时间：＿＿＿＿

措施二：＿＿＿＿＿＿＿＿责任岗位：＿＿＿＿完成时间：＿＿＿＿

需要学校支持

□人员协调□场地设备□专业指导□家校协同□调整班额或课程□其他：＿＿＿＿

第一次复查

日期：＿＿＿＿结果：□已改善□部分改善□未改善事实说明：＿＿＿＿

第二次复查

日期：＿＿＿＿结果：□稳定□继续跟进调整事项：＿＿＿＿

学生参与意见

由班会或者学生岗位提出的建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

确认签字

班主任：＿＿＿＿年级组：＿＿＿＿复查人：＿＿＿＿

学生参与意见一栏应当填写，不得空置。班级问题的原因，学生往往先于教师察觉。