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诊疗质量自查报告和整改措施

为落实《医疗质量管理办法》《临床输血技术规范》《医疗机构病历管理规定》等文件要求，全面排查诊疗全流程质量风险隐患，堵塞管理漏洞，提升医疗服务质量，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全院诊疗质量专项自查工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头统筹，抽调医务部、护理部、院感管理科、药学部、病案统计科、医学装备科、信息科等12个职能科室业务骨干组成7个专项检查组，覆盖32个临床病区、11个门诊单元、6个医技检查平台、2个院区药房，采用台账核查、现场追踪、病例抽审、患者访谈、数据交叉比对五种方式，累计抽查运行病历1247份、归档病历362份、门诊处方2189张、检验样本1200份、影像报告420份，访谈医务人员426人、住院患者187人、门诊患者213人，核查各类诊疗设备179台，梳理核心制度执行、医技质量管控、药事管理、院感防控、病案质量、门诊服务、住院服务、支撑保障8大类37项具体问题，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

1.核心医疗制度执行存在短板

本次自查覆盖18项核心医疗制度，整体执行合格率为89.2%，未达到95%的考核标准，具体问题如下：

（1）首诊负责制度落实不到位。抽查2189张门诊处方中，涉及跨科症状未明确首诊责任的有47张，占比2.15%，其中急诊科12张、内科门诊8张，主要表现为首诊医师对多系统症状患者未完成