医保飞检常态化下七大高危时间节点风险防控.pptx

医保合规专题医保飞检常态化下七大高危时间节点风险防控院长与医保办必读的违规风险防控指南2026年

内容导览01飞检新形势从年度抽查到全年常态化筛查02七大雷区高危时间节点的违规表现拆解03管控落地从节点盯守到长效机制建设

新形势01飞检常态化的新形势常态化监管，没有侥幸空间从一年一查到全年随时飞检

从年度抽查到全年飞检过去模式一年抽查一次医院有准备时间现在模式全年常态化大数据筛查随时现场飞检监管逻辑从定期体检变为实时监控日常规范不等于安全，节点松懈才是风险源

大数据筛查如何锁定异常大数据比人工审核更早发现异常数据异常一旦触发预警，即进入飞检视野异常模式识别系统自动比对住院数据识别集中入院、轻症住院等异常模式精准行为标记对出院前费用异动等行为精准标记诊疗集中叠加被纳入标记专项数据抓取节假日前后异常住院数据被专项抓取

违规为何集中在节点爆发大部分违规不是常态违规，而是节点违规平时管理规范的医院，仍可能在特殊节点被罚、被追责平时管理规范的医院，仍可能在特殊节点被罚、被追责核心原因特殊时间节点容易松懈、容易乱操作施压因素压力、考核、结算、绩效等因素集中施压预警需求违规记录集中出现在七个高危节点，需提前预警盯守

02七大高危时间节点违规不在日常，而在节点松懈七个节点，七道必须守住的关口

七个高危节点全景概览七个节点，七道必须守住的关口时间节点高发违规类型月末季末考核冲刺期低标准入院、挂床