手术知情同意书模板.docx

手术知情同意书模板

患者姓名：________性别：□男□女年龄：______岁民族：______婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：________________________联系电话：________________________

住院号：________科室：________床号：________医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他

过敏史：□无□有（药物：________；食物：________；其他：________）

基础疾病史：□无□有（□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□凝血功能障碍□免疫功能低下