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胶囊内镜检查知情同意书

一、检查概述

胶囊内镜全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”，其工作原理是：受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道，尤其是小肠情况，从而对病情做出诊断。

胶囊内镜具有检查方便、无创伤、无痛苦、无交叉感染、不影响受检者正常工作等优点，克服了传统推进式内镜插入过程中痛苦、无法抵达小肠、难以对全小肠进行观察的缺陷，扩展了消化道检查的视野，成为消化道疾病，尤其是不明原因消化道出血、小肠肿瘤、不明原因腹泻、小肠克罗恩病等小肠疾病诊断的首选方法。

根据国内《中国胶囊内镜临床应用指南（2021版，北京）》统计数据显示，胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断阳性率为53.8%~87.0%，对小肠肿瘤诊断阳性率可达70%以上，总体诊断准确率约为85%，受检者耐受度达95%以上，是目前安全有效的小肠疾病检查手段。但需要明确的是，胶囊内镜检查属于侵入性微创检查（经口摄入进入人体消化道），存在一定发生并发症的风险，且受限于技术原理，部分情况下无法完成诊断，也无法完成活检、治疗等操作，现将检查的必要性、适应证、禁忌证、可能发生的并发症及风险、检查前后注意事项告知如下，请您仔细阅读，在充分知情的基础上自主决定是否接受检查，并签署同意意见。

二、检查适应证与禁忌证