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针刀治疗患者知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______身份证号/就诊卡号：________________________

联系电话：________________住址：________________________________________________

就诊科室：针灸推拿科/疼痛科/针刀医学科（勾选或填写）__________门诊/住院号：________________

主诉：________________________________________________________________________________

初步诊断：____________________________________________________________________________

建议治疗部位：□颈部□肩部□肘部□腕部□腰背部□髋部□膝部□踝部□足部□其他：__________

建议治疗次数：______次（拟定疗程：每周1-2次，共______次，具体根据病情动态调整）

接诊医师：__________告知医师：__________告知时间：______年______月______日______时______分

一、针刀治疗基本概述

针刀是由医用不锈钢制成的微创