病历书写要求与格式PPT医学课件.pptVIP

病历书写要求与格式***4.对诊断不明的急危重患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院诊治。5.法定传染病，应注明疫情报告情况。6.门（急)诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油墨水的圆珠笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。7.门（急)诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急)诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。*二、门（急)诊初诊病历内容初诊病历应记录就诊的时间和科别、主诉、病史、体格检查、诊断及治疗意见和医师签名等。每部分具体要求：1．就诊时间和科室：每次患者就诊均应填写就诊日期（年、月、日)和就诊科室。急、危、重症患者就诊时间应写至时、分，计时方式采用24小时制。2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征)及其持续时间。由于社会保障水平的进步，很多患者可能没有任何症状、体征而以某项实验室检查或者影像学检查异常就诊，在这种情况下应具体写明发现该异常的时间。**6.诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在疾病诊断名称后加“？”。7.治疗处理意见应包括（1)进一步检查措施或建议。（2)治疗方法应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法、疗程等。特殊用