出院结算授权委托书.docx

出院结算授权委托书

委托人（患者本人）：

姓名：__________性别：__________年龄：__________

身份证号：____________________________________

联系电话：____________________________________

家庭住址：____________________________________

住院号：__________入院日期：__________就诊科室：__________床号：__________

医疗保险/公费医疗/商业保险类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地就医直接结算