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医院病历质量管理存在的问题及对策

病历是记录患者诊疗全过程的法定医疗文书，是医疗质量、医疗安全、诊疗行为的核

心载体，也是医疗纠纷处置、医保稽核、等级评审、绩效考核的重要依据。规范、完

整、真实的病历管理，是医院精化管理、保障医疗安全、提升诊疗水平的基础工作。

当前，各级医院在病历质量管理工作中仍普遍存在书写不规范、内涵质量不高、质控

体系不完善、信息化管控不足、责任落实不到位等问题，制约了医院医疗质量持续提

升。结合临床质控实际及最新医疗质量安全专项整治要求，现将病历质量管理存在的

突出问题及整改对策分析如下。

—、病历质量管理存在的主要问题

(-)病历书写规范性不足，基础缺陷较为普遍

一是书写时效性不达标。部分医务人员存在病历书写滞后、拖延补记、集中补写等问

题，入院记录、首次病程、术前小结、术后记录、抢救记录未按时限完成，尤其是抢

救记录未在抢救结束后6小时内据实补记，违反病历书写基本规范。门诊病历随手记

录、事后补填、漏填现象多发，无法真实同步反映即时诊疗行为。

二是文书填写缺项漏项。患者基本信息、既往史、个人史、家族史、过敏史记录不全，

体格检查内容简略、重点缺失；医嘱与病程记录、护理记录、检查检验结果相互脱节；

手术记录、麻醉记录、会诊记录、出院小结关键内容漏填，植入物信息、临床