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随访评估记录表

【随访唯一标识】

编号规则：服务覆盖区域6位行政区划编码+承接服务机构4位编码+服务团队2位编码+随访年度4位数字+6位顺序流水号，编号具有唯一性，与居民个人健康档案编号一一对应，同一名患者的所有随访记录关联至同一健康档案下，避免重复建档、重复管理。

【随访基础信息核对】

本部分信息在每次随访时需现场核对，如有变动及时更新，确保信息真实可及：

1.个人身份信息：患者姓名、性别、民族、居民身份证号码、本人有效联系电话、现居住详细地址（精确到楼栋、单元、门牌号，标注常住/流动属性，流动患者需注明在本地连续居住时长，居住时长6个月的纳入流动患者管理台账）、紧急联系人姓名、与患者关系、紧急联系人24小时可接通联系电话。

2.服务对接信息：患者签约的固定家庭医生姓名、执业资质、联系电话，承接患者日常诊疗服务的定点基层医疗卫生机构名称，患者日常就诊的上级定点医疗机构名称，患者是否享受门诊慢性病医保待遇、待遇认定的病种范围。

3.基础健康基线信息：

（1）纳入规范管理的慢性疾病清单，需逐一明确疾病诊断名称、确诊医疗机构、确诊日期、疾病严重程度分层：①原发性高血压患者需记录确诊时最高收缩压/舒张压值、目前心血管风险分层（低危/中危/高危/很高危）、既往高血压相关靶器官损害情况（左心室肥厚/颈动脉斑块/肾功能异常/视网膜病变）；②2型糖尿病患者需记录确诊时基础血糖水平、既往糖尿