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体格检查表

报考第一志愿单位：报考专业：

姓名

性

别

出

生

年月日

婚否

脱帽照片

半身一寸

文化程度

民族

职业

籍贯

考生本人

通讯处

所在单位名称

体检医院

骑缝章

既往病史

(以上由考生本人如实填写)

五

官

科

眼

裸眼

视力

右

矫正

视力

右矫正度数

医师意见

(签字)

1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

左

左矫正度数

其它

眼病

色觉

检查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右公尺

耳疾

左公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇

门齿

其他

外

科

身长

公分

体重

公斤

皮肤

医师意见

(签字)

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他

说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

内

科

血压

毫米

汞柱

心率

(次/分)

医师意见

(签字)

发育及

营养状况

神经及

精神

呼吸

系统

心脏及

血管

腹部

器