医院急诊抢救记录书写缺陷分析及质控对策.docx

医院急诊抢救记录书写缺陷分析及质控对策

一、文档定位与适用范围

急诊抢救记录是抢救行为唯一的同时期书面证据，一旦缺陷形成，事后几乎无法通过回忆补正——这是本文档反复强调“即时书写、当场核对”的根本原因。本方案面向急诊科医师、护士、规培/进修人员及医务科质控人员，目标是在阅读后能够：识别本机构抢救记录的高频缺陷类型、按给出的检查表逐项整改、按三级质控流程运行持续改进闭环。

适用范围：二级及以上综合医院急诊科、EICU的抢救记录（含抢救过程中下达的口头医嘱记录、抢救结束后的补记）书写与质控管理。门诊留观病历、普通急诊病历的书写质控可参照执行。

依据文件：《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年国