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入院记录书写规范及示例

入院记录是住院病历的核心法定医疗文书，由经治执业医师在患者入院后24小时内完成，是医疗过程客观记录、医疗质量核心评价依据、医疗纠纷举证关键证据及医保费用审核基础资料，其书写质量直接反映医疗机构医疗服务能力与医师执业水平。依据国家医疗质量管理及病历书写相关规范要求，结合临床实际工作需求，现将入院记录书写规范及具体示例明确如下：

一、书写基本要求

（一）主体资质要求

1.入院记录须由在本医疗机构注册的执业医师书写并签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的入院记录，须经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签署全名及日期，方具备法律效力。

2.进修医师须由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写入院记录。

（二）完成时限要求

1.普通患者入院记录应当在患者入院后24小时内完成；危重患者因病情危急、来不及书写完整入院记录的，应当先书写首次病程记录（入院8小时内完成），入院记录仍须在24小时内补充完成。

2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，替代入院记录与出院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

（三）内容真实性要求

1.所有内容须以患者本人/家属陈述、体格检查、辅助检查结果及客观诊疗经过为依据，严禁虚构、夸大、隐瞒病情，不得主观臆断。

2.病史陈述者须明确身份（姓名、与患者关系、