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等级医院重大手术审批表【推荐】

等级医院重大手术审批表

审批表编号

申请日期

年月日

手术科室

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号

床号

入院诊断

拟行手术名称

手术级别

□四级□特殊手术□新技术新业务手术

手术分类

□择期□急诊□紧急抢救

拟施手术时间

年月日时分

预计手术时长

小时

预计输血量

毫升

术者姓名

职称

助手1

职称

助手2

职称

麻醉方式

麻醉医师

职称

患者病情及手术指征简述

（包括主要病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断依据、手术必要性分析，可附页）

申请人签字：年月日

术前讨论情况

讨论时间：年月日时

主持人：职称：职务：

参加人员：（姓名+职称/职务）

讨论意见：（包括手术适应证、禁忌证评估、手术方案选择、风险预判及应对措施、替代治疗方案说明，可附页）

主持人签字：年月日

科室审核意见

□同意□不同意□修改后重新申请

意见说明：

科主任签字：年月日

麻醉科术前评估意见

麻醉风险分级：□ASAⅠ级□ASAⅡ级□ASAⅢ级□ASAⅣ级□ASAⅤ级

麻醉适配性评估：（包括麻醉方式可行性、气道评估、循环呼吸耐受度、麻醉相关风险及应对预案）

麻醉科主任签字：年月日

输血科术前评估意见（预计出血量≥400ml需填写）

备血类型及血量：

血型：Rh（）ABO（）不