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消化内科病历模板

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]

籍贯/现住址：[省/市/区/县详细地址]

入院日期：[年月日时]

记录日期：[年月日时]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

过敏史：[无/有（具体过敏原及反应）]

二、主诉

[主要症状或体征][持续时间]。

（记录患者就诊的主要症状/体征及持续时间，力求简明扼要，一般不超过20字。）

*例如：反复上腹痛X年，加重伴反酸X天。*

三、现病史

患者缘于[时间，如“X年X月前”或“X天前”]无明显诱因/因[明确诱因，如“进食油腻食物后”、“情绪激动后”等]出现[主要症状1]，具体表现为[详细描述症状特点：性质、部位、程度、发作频率、持续时间、加重及缓解因素、有无放射痛等]。伴随有[伴随症状1，如“恶心、呕吐（呕吐物性质、量、颜色）”、“腹泻（次数、性状、量）”、“发热（体温最高达多少，有无寒战）”、“黄疸（皮肤巩膜黄染程度，尿色变化）”、“黑便/便血（颜色、量、次数）”、“体重下降（具体数值或程度）”等]。无[与鉴别诊断相关的阴性症状，如“无呕血”、“无里急后重”等]。

发病以来，患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如“胃镜”、