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医院督导检查整改报告

202X年X月X日至X月X日，市卫生健康委员会组织医疗质量、院感防控、药事管理、护理服务、行风建设、安全生产6个专项督导组，采取查阅台账、现场核查、人员访谈、病例抽查、实操考核相结合的方式，对我院202X年上半年医疗服务质量与安全管理工作开展全覆盖督导检查，共查出问题5大类27项，其中立即整改类问题11项、限期整改类问题16项。我院接到督导反馈意见后第一时间召开党委扩大会专题部署整改工作，成立由党委书记、院长任双组长的整改工作领导小组，下设医疗质量、院感防控、药事管理、护理服务、综合保障5个整改工作组，明确“一个问题、一名责任人、一套整改方案、一个销号标准”的工作机制，截至202X年X月X日，所有问题均完成整改或取得阶段性进展，现将整改情况报告如下。

一、医疗质量安全类问题整改情况

（一）核心制度落实不到位问题整改

针对督导组提出的“三级查房记录同质化不足，部分副主任医师查房未体现对疑难病例的分析研判，3份运行病历存在术前讨论记录要素不全、死亡病例讨论延迟”问题，整改工作组第一时间梳理202X年1月至6月所有归档及运行病历，筛查出不符合核心制度要求的病历127份，逐份明确责任医师及科室主任。医教科组织全体临床医师开展《医疗质量安全核心制度要点》专项培训2场次，覆盖临床医师326人，培训后组织闭卷考核，考核合格率100%。修订《医院三级查房质量评价标准》，明确副