病历管理制度“失守”了吗？——“写了就行”到“写对才行”的质控突围.pptx

质控专题·病历质量病历管理制度“失守”了吗？从“写了就行”到“写对才行”的质控突围汇报时间2026年10月

内容导览01事件回放两份病历的警示02根源追问质控为何失守03破局之道即时质控突围04技术赋能AI质控路径05价值回归病历即质量

事件回放：两份病历的警示一份病历，就是一次诊疗的完整证词从“制度缺位”到“内涵失守”，两案勾勒两个断面01

一份运行病历的三个空白一份运行病历摆在质控员面前，三处缺陷同时暴露。这份病历“写了”，但制度要求的及时、完整、规范落实了吗？入院记录已超过24小时仍未完成病程记录首次病程记录缺失知情同意书签署日期空白

写了不等于制度落实一份病历是否合格，不看它有没有，而看它能不能证明诊疗经过了规范执行。形式上的“写了”形式达标有记录、有文字有签名、有日期内涵上的“写对”内涵落实记录支撑诊疗决策内容及时、完整、规范

雅安恒博医院被罚5万2026年9月，雅安市卫健委官网公示一起行政处罚案例。当事机构雅安恒博医院雅安市卫健委行政处罚公示案例来源核心案由未按规定制定并实施医疗质量安全管理制度未按规定管理病历资料制度缺失处罚结果警告罚款5万元警示制度基础尚未夯实——连最基本的制度建设与病历管理都没有落到实处

鄂尔多斯中心医院被罚同月，鄂尔多斯市卫健委官网公示另一起行政处罚案例。这一案例的问题指向诊疗记录的真实性已出现偏差——不只是没写，而是写得不对、写得失