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帕金森病住院完整病历范文

本范文依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《医疗质量安全核心制度要点》编写，供神经内科住院医师书写病历、教学培训及质控自查参考使用。文中患者姓名、身份证号、联系电话均为虚构占位信息。

一、病历首页（住院病案首页）

项目

内容

科别

神经内科

病案号

N-2024-XXXXXX

姓名

张某某

性别

男

年龄

72岁

婚姻

已婚

职业

退休教师

民族

汉族

籍贯

XX省XX市

入院日期

2024-XX-XX09:30

记录日期

2024-XX-XX11:00

病史陈述者

患者本人及其配偶（李某某），内容可靠

入院诊断

1.帕金森病（Hoehn-Yahr3期）2.高血压2级（中危）3.腰椎退行性病变

二、入院记录

2.1主诉

肢体震颤伴动作迟缓4年，加重伴行走不稳3个月。

2.2现病史

患者4年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤，表现为拇指与示指呈“搓丸样”动作，情绪紧张时加重，睡眠后消失，起初未诊治。3年前逐渐出现左侧肢体震颤，伴动作迟缓：扣纽扣、系鞋带等精细动作困难，写字较前明显变小（小写症），行走时右下肢拖步、步距变小。1年前于我院门诊就诊，行头颅MRI及嗅觉测试后诊断为“帕金森病”，予多巴丝肼片（125mg/次，每日3次）口服，症状部分缓解，出现药效波动。近3个月症状加重：