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脑出血住院病历模版

一、模版使用说明与适用范围

本模版供神经内科、神经外科及重症医学科医师书写脑出血住院病历使用，目标是确保病历满足《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》要求，并能支撑手术决策、病情评估与医保审核。使用本模版前须确认三个前提：

1.诊断已初步明确或高度怀疑为脑出血（经CT或MRI确认，或临床症状高度提示且影像学检查已安排）。

2.患者已收治入院，入院记录须在患者入院后24小时内完成；危重患者须在入院后立即完成首次病程记录，入院记录可延至抢救结束后6小时内补记。

3.首次病程记录须在患者入院后8小时内完成。

书写者应替换所有「××」「占位」标记为实际内容，删除本模版中不适用的小节（如保守治疗患者可简化手术相关章节），但不得删除现病史中与鉴别诊断相关的阴性症状记录。

二、住院病历正文模版

2.1一般项目

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

男/女

年龄

××岁

民族

××族

婚姻状况

已婚/未婚

职业

××

入院日期

××年××月××日××时

记录日期

××年××月××日××时

病史陈述者

本人/家属（关系：××）

可靠程度

可靠/基本可靠/欠可靠

联系人及电话

李某某138******

现住址

××省××市××区（街道）××

2.2主诉

格式为「症状+持续时间」，脑出血常见写法示例：

?突发头痛伴右侧肢体无力3