学生心理健康档案.docVIP

城东中心学校学生心理健康档案

1．基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

汉族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

博山区城东街道（具体地址）安上村

兴趣与特长

个人病史

无

2．家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱

父亲

母亲

继父

继母

养父

养母

是否是独生子女

是（填“是”或“否”）

居住环境

很好（）较好（√）一般（）差（）

家庭氛围

很好（）较好（）一般（√）差（）

3．自我评价

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

体育运动

√

获奖情况

√

影响学生个人生活的重大事件

家庭成员死亡

父母离异

√

与教师、同学关系紧张

√

生活条件改变

影响生活的重大挫折

其它

5．困惑与烦恼

人际关系紧张

没有知心朋友

缺乏自信心

缺乏自控能力

备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于烦恼”包括如下几点：

1、“学习很