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2026年医疗服务质量自查报告

一、自查工作总体概况

为全面落实《国家医疗质量安全改进目标（2025版）》《医疗机构医疗质量管理办法》相关要求，进一步规范诊疗行为、防范医疗风险、提升患者就医获得感，我院于2026年10月15日-11月5日组织开展全链条医疗服务质量专项自查。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，成员涵盖医务、护理、院感、药学、医技、医保、行风、信息、后勤共9个职能部门，按照“全覆盖、无死角、重实效、可追溯”原则，对照28项国家级医疗质量控制指标、112项省级细化考核标准，对临床科室、医技科室、门诊窗口、后勤保障四大模块的服务全流程进行交叉核查。累计抽查归档病历1200份（其中运行病历320份、终末病历880份），访谈医务人员412名、患者及家属687名，核查核心制度执行台账147套，梳理出4大类27项具体问题，同步制定整改清单明确责任主体与完成时限，为后续服务质量持续改进提供精准依据。

二、医疗服务质量核心指标完成情况

（一）诊疗质量核心指标

2026年1-9月，全院累计完成门急诊诊疗87.23万人次，同比2025年增长6.12%；出院患者3.64万人次，同比增长4.87%；住院患者手术量1.89万台次，其中三四级手术占比68.72%，较2025年提升2.14个百分点。核心质量指标均符合国家质控要求：

1.住院患者总死亡率0.21%，较2025年下降0.04个百分点，低