临时起搏器植入知情同意书.docx

临时起搏器植入知情同意书

患者姓名：张某某性别：＿＿年龄：＿＿岁住院号/门诊号：＿＿＿＿＿＿

科室：＿＿＿＿床号：＿＿临床诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

拟施手术：临时起搏器植入术（经静脉临时起搏经皮体外起搏备用）

拟行时机：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日手术医师：＿＿＿＿＿＿

一、病情告知与手术必要性

患者目前存在＿＿＿＿（如：症状性心动过缓／Ⅱ度Ⅱ型及以上房室传导阻滞／严重窦性停搏／急性心肌梗死合并传导阻滞／围手术期心动过缓高危状态），心室率最低＿＿次/分，伴有＿＿＿＿（如：黑矇、晕厥、阿-斯综合征发作、血流动力学不稳定）。

本操作的目的，是通过植入临时起搏电极，以设定的频