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成分输血知情同意书

一、患者基本信息与临床用血指征说明

输血是临床治疗的重要手段，但同种异体输血本质上属于细胞/组织移植，存在不可完全消除的免疫与感染风险。本节内容用于确认患者身份与本次输血的医学必要性，是本同意书生效的前提。

1.1患者信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

年龄

住院号/门诊号

科室/病区

床号

临床诊断

ABO血型/Rh血型

输血目的

拟输血日期

1.2拟输注血液成分及指征

经治医师已根据患者病史、症状体征及实验室检查结果，评估患者存在输血指征。依据《临床输血技术规范》（卫生部，2000年）关于输血指征的要求，本次拟输注成分如下（由医师勾选并填写具体量）：

血液成分

常见输注指征（医师据实勾选依据）

拟输注量

红细胞悬液

血红蛋白低于限值并伴贫血症状（一般情况Hb70g/L或Hb70~100g/L且伴缺氧表现）

U

单采血小板

血小板计数低于限值或有活动性出血（一般PLT20×10?/L，手术/有出血时阈值提高）

治疗量

新鲜冰冻血浆

凝血功能障碍伴活动性出血或手术前纠正（一般PT/APTT超正常值1.5倍）

mL

冷沉淀

纤维蛋白原缺乏或低于0.8~1.0g/L伴出血

袋

全血

急性大量失血伴血容量与携氧能力同时不足

U

注：10?等数值为《临床输血技术规范》及行业通行指征范围，医师已结合患者实际情况填写，