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产钳助产知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁病案号：__________

术前诊断：_____________（如：第二产程延长/胎儿窘迫/妊娠合并心脏病等）

拟行手术：产钳助产术

一、病情及治疗目的介绍

您目前处于分娩过程中，因出现以下情况（根据实际勾选并说明）：

□第二产程延长：宫口开全后超过2小时（初产妇）或1小时（经产妇），胎头下降停滞，经积极处理仍未继续下降，继续等待可能导致子宫收缩乏力、产后出血、产妇体力衰竭及胎儿宫内缺氧的风险增加。

□胎儿窘迫：胎心监护提示胎心率异常（心动过速/过缓、反复晚期减速、频繁变异减速、基线变异消失或微小变异等），或羊水粪染，提示胎儿在宫内可能缺氧、酸中毒，若不尽快结束分娩，可能造成新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至胎死宫内等严重后果。

□产妇合并内科疾病需缩短第二产程：如妊娠期高血压疾病、子痫前期、心脏病、肺功能不全、高度近视（合并视网膜病变）等，屏气用力可能诱发血压急剧升高、心脑血管意外、心功能衰竭等严重并发症，需借助器械尽快娩出胎儿以减轻产妇心脏负担及过度用力带来的危险。

□胎头位置异常：如持续性枕横位、枕后位，胎头内旋转受阻，经徒手旋转失败，自然分娩困难。

□其他原因：______________________________________________________

产钳助