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2013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：

科室

不良事件类别/级别

事件发生对病人家的影响

事后采取

措施

科室持续改进

措施

例数

妇产科

非预期事件、医疗处置事件

Ⅱ级

剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担

立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化

严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。

2

非预期事件、医疗处置事件

Ⅱ级

腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。

进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗

麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。

外一科

医疗处置事件、Ⅲ级

静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。

立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院

拔出留置针后应仔细检查，留置针是否完整，并让患者及家属确认。

2

管路事件、

Ⅲ级

导尿管堵塞，导致患者膀