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(新)【医院】医院感染质量检查反馈表(推荐)

一、表单基本属性

表单编号

YG-ZL-2024-001

表单版本

V3.0

制定部门

医院感染管理科

适用范围

全院各临床科室、医技科室、后勤保障科室、第三方外包服务科室

检查周期

月度常规检查+季度专项检查+年度综合检查

表单生效日期

2024年1月1日

检查人员资质

持医院感染管理专职岗位培训合格证书人员、临床科室感控医生/感控护士、多学科联合检查组成员

反馈时限

检查结束后3个工作日内反馈至被检查科室，5个工作日内科室提交整改方案

整改验证时限

一般问题7个工作日内完成整改验证，重大院感风险问题24小时内启动紧急整改，3个工作日内完成验证

二、检查内容及评分标准

（一）组织管理与制度落实（15分）

1.科室感控小组建设（3分）：未明确科室感控小组组长、成员职责扣1分；感控小组每月未开展科室内部院感质控自查扣1分；无自查记录或记录造假扣1分。

2.院感制度培训与考核（4分）：年度院感知识培训覆盖率未达100%扣2分；新入职人员、转科人员未完成岗前院感培训即上岗扣1分；季度院感知识考核合格率低于90%扣1分。

3.院感病例监测与报告（4分）：院感暴发预警机制未落实扣2分；出现院感病例未在24小时内上报感控科扣1分；漏报、迟报率超过5%扣1分。

4.重点环节预案演练（4分）：年度未开展职业暴露应急演练扣2分；未开展多重耐药菌感