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护理不良事件根本原因分析（RCA）实务：跌倒、给药错误、压力性损伤三类事件的分析路径

护理部与病区护士长用｜含事件分级、RCA流程、鱼骨图要点与改进跟踪表（虚构脱敏案例）

一、为什么要分析不良事件，而不是追究个人

护理不良事件，是指在护理过程中发生的、不在计划内的、可能或已经导致患者伤害的事件，包括跌倒、坠床、给药错误、压力性损伤、管路滑脱、输血输液反应、误吸、患者走失等。一个成熟的护理质量管理体系，要鼓励上报，而不是惩罚上报者。原因很简单：一旦上报变成“挨罚”，真正的问题就会被隐藏，同类事件会反复发生。

分析的重点，是找出系统的缺陷——流程、环境、设备、人力配置、沟