远程会诊知情同意书.docx

远程会诊知情同意书

一、知情同意告知主体

本次远程会诊由[医疗机构名称]（以下简称“邀请方”，具备《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包含本次会诊涉及的专科方向，远程医疗服务资质已通过属地卫生健康行政部门备案）发起，邀请[受邀医疗机构名称]（以下简称“受邀方”，为国家级/省级/市级对应专科重点建设单位，参与会诊的医师职称不低于副主任医师，且从事本专业临床工作不少于10年，近3年无重大医疗差错责任记录）共同实施。会诊全程严格遵循《远程医疗服务管理规范（试行）》《医疗机构管理条例》《医师执业注册管理办法》等法律法规要求，所有参与人员均具备合法执业资质。

二、患者基本信息

姓名：__________性