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玻尿酸隆鼻注射知情同意书

本次医疗美容项目为玻尿酸注射隆鼻，所用注射材料为经国家药品监督管理部门批准的透明质酸（玻尿酸）类可吸收性填充剂。该材料在人体内可被逐渐降解吸收，其维持时间一般为6-18个月，具体因个体差异、注射品牌、注射部位及代谢水平不同而异。注射后效果非永久性，如需维持效果需再次注射。

一、适应症：适用于轻度至中度鼻梁塌陷、鼻根低平、鼻尖轮廓不理想等人士，希望通过非手术方式改善鼻部外观。注射者应为年满18周岁的健康成年人，且对隆鼻效果有合理预期。

二、禁忌症及注意事项：

1.妊娠期、哺乳期妇女，或准备受孕者；

2.对玻尿酸、利多卡因（或微整形使用的麻膏/麻贴）等任何成分过敏者；

3.患自身免疫性疾病、免疫缺陷病，或正在接受免疫抑制治疗者；

4.有严重瘢痕体质、增生性瘢痕或色素异常倾向者；

5.注射部位有皮肤感染、炎症、创面、痤疮发作或其他皮肤病变者；

6.有凝血功能障碍或正在使用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）者；

7.患有未控制的高血压、糖尿病等系统性慢性疾病者；

8.对透明质酸酶敏感或曾因注射玻尿酸发生严重不良反应者；

9.有精神心理疾病或对美观有不切实际要求者。

三、注射操作过程简述：注射前签署本同意书，拍照存档。面部清洁消毒后，根据鼻部美学设计标记注射点，可采用表麻或局部浸润麻醉。使用注射针/钝针在鼻背、鼻根、鼻小柱等部位进行多层次注射，边注射边塑形。