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玻尿酸填充泪沟知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______病历号：______

1.您目前存在单侧/双侧泪沟凹陷，主要表现为下睑眶缘与面颊交界处出现凹陷性阴影，使面部呈现疲惫感或衰老感。为改善上述外观，医生建议并使用玻尿酸（透明质酸钠凝胶）进行泪沟填充治疗。本治疗属于医疗美容操作，其目的是通过注射填充剂弥补局部组织容量不足，使泪沟平复，改善面部美观，但治疗结果不能保证完全对称或达到所谓“完美”状态，也不能替代心理治疗或抗衰老一体化方案。

2.本治疗的具体过程如下：治疗前医生会与您沟通并记录面部情况，使用数码设备拍摄正位、侧位和斜位照片作为治疗前后对比资料。治疗区域会进行常规皮肤消毒，并根据需要采用表面麻醉、冷敷或局部浸润麻醉以减轻疼痛。医生将根据泪沟凹陷的深浅、范围及您的皮肤厚度，判断注射深度与填充量。操作时通常采用钝头注射针或细锐针，在骨膜上、皮下或真皮深层等层次进行注射，注射过程中医生会多次回抽以降低玻尿酸误入血管的风险。注射完成后，医生会对局部进行轻柔按压、抚平塑形，观察即刻效果。整个过程约需15至30分钟。根据您的具体情况，可能需要一次或分次注射；若凹陷较为明显，可能需要累积一定剂量方可达到理想效果。

3.玻尿酸填充泪沟的预期效果是使泪沟凹陷得到可见的填平，治疗后即可看到一定程度改善，但因注射区域可能存在轻度水肿，1至2周后肿胀消退，效