《医疗书规范》课件.pptVIP

病历书写规范解读;第一部分2013年规范新的规定;3、补充诊断：

（1）由主治医师及以上资质写出。

（2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病必须写“补充诊断”。

（3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写

4.出院诊断：

（1）上级医师在患者出院前作出。

（2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。

（3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断”。

（4）由經治医生负责请上级医师书写。

修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。;（二)入院诊断：;（三)运行病历的排列：;（六)首次病程记录：;第二部分重要医疗文书的书写规范; 它别说产生第一诊断了,就连是哪个科的疾病都产生不了,眼科、耳鼻喉科、各内科外科都有头晕。;（二)现病史;?;?;2要求：

（1)现病史的采集和书写过程中，脑海中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。

（2)凡与现疾病相关的病史，虽年代久远也要在此重点记述。

（3)凡与现疾病无关的病史，但仍需治疗疾病的病史，另起一行记述。

（4)凡意外事件及法律事故，不要主观臆断。

（5)要用医学术语，不要出现不准确词语，如大约、左右、第一时间等。

（6)不要罗列辅助检查结果。

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?;?;（六)生育史：要用格式标示。

（七)家族史：记录父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。

《二》首次病程记录

（一)内容：