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寻常疣冷冻术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号/就诊卡号：__________联系地址：__________门诊/住院号：__________临床诊断：__________拟行治疗方案：液氮冷冻治疗术治疗日期：__________年______月______日

为充分保障您的诊疗知情权与自主选择权，现将寻常疣液氮冷冻治疗的相关事宜全面告知如下，请您仔细阅读并确认所有内容：

一、治疗背景与适用范围

寻常疣是由人乳头瘤病毒（HPV）低危亚型（主要为HPV1、2、4、27、57型）感染皮肤黏膜鳞状上皮细胞引起的良性赘生物，可发生于