血制品知情同意书.docx

血制品知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁

病案号：__________科室：__________床号：______

临床诊断：________________________________________________________________

当前输血/血制品适应证：____________________________________________________

（如：急性失血性休克/凝血因子缺乏/重度贫血/低蛋白血症/血小板减少伴出血风险等）

一、本次拟输注血制品的类型、剂量及治疗目的

依据《临床输血技术规范》《