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慢病管理方案慢性阻塞性肺疾病患者的康复与护理方案

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慢病管理方案慢性阻塞性肺疾病患者的康复与护理方案

为贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中关于加强慢性病健康管理的要求，依据《健康中国2030规划纲要》中实施慢性病综合防控策略的部署。并且结合当前我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者数量持续增长、医疗资源分布不均、患者自我管理能力不足的实际现状，旨在通过系统化康复与护理方案，提升COPD患者生活质量、降低急性加重风险、延长健康生存期，特制定本方案。方案执行周期为三年，覆盖全国范围内各级医疗机构及社区卫生服务中心，覆盖对象为确诊的COPD患者及其家庭照护者。

一、总体要求与工作目标3

（一）总体要求4

（二）工作目标5

二、责任体系与任务分解6

（一）国家卫健委7

（二）省级卫健委8

（三）市级卫健委10

（四）医疗机构11

（五）患者及家庭12

三、重点任务与专项行动13

（一）标准化诊疗流程建设14

（二）多学科团队协作机制16

（三）肺康复能力提升工程17

（四）患者自我管理支持计划18

四、实施步骤与时间安排19

（一）准备阶段（2024年1月-2024年12月）20

（二）实施阶段（2025年1月-2026年6月）21

（三）运维调整阶段（2026年7月-2027年12月）23

五、资源统筹与保障部署24

（一）