十八项核心制度.docx

二级及以上医疗机构护理十八项核心制度落实与查检实务手册

PAGE/NUMPAGES

二级及以上医疗机构护理十八项核心制度落实与查检实务手册

文档类型：专业文档

适用对象：医院护理部、科室护士长与临床护理人员｜版本：2026

一、制度框架与分级管理

1.1十八项核心制度的来源与定位

原国家卫生计生委于2016年印发《医疗质量管理办法》，配套发布医疗质量安全核心制度要点，明确十八项核心制度为各级各类医疗机构必须执行的底线要求。护理条线直接负责或参与其中14项，其余4项须配合执行。制度执行纳入院科两级质控，科室每月自查1次，护理部每季度飞检1次。

表1-1核心制度护理责任分类表

制度类别

涉及项数

主责部门

检查频次

查对与安全类

3项

临床科室

每班

护理分级类

2项

护理部

每月

抢救与会诊类

4项

科室医护

随时

病历与用血类

4项

医护协作

每周

管理与准入类

5项

职能科室

每季

1.2科室自查清单的编制

自查清单按制度逐条拆解为可执行条目，每条写明查什么、看什么证据、判定合格的标准。一份科室自查清单建议30至50条，覆盖本专科高频风险点。清单每季度更新1次，更新须经护士长审核。

自查清单未覆盖本专科高频风险点的，禁止上报合格

医疗质量安全核心制度共18项，覆盖诊疗全流程关键环节。落实责任分三级：院长为第一责任人，医务