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汇报人:09.07临床医护新人患者安全案例开场白

CONTENTS目录01真实不良事故场景导入02本次开场核心目标03患者安全防控的意义04后续案例宣讲预告

真实不良事故场景导入01

给药错误事故案例错发药物剂量案例某基层医院新人护士给心衰患者错发双倍地高辛，引发患者严重心律失常，经抢救才脱险。混淆相似药名案例某医院新人医师将“阿糖胞苷”错开成“阿糖腺苷”，导致白血病患者化疗疗程被迫中断。错认患者给药案例某医院新人护士未核对腕带，给待手术患者错输其他患者的抗生素，诱发患者重度过敏。

手术部位错误案例左侧肾结石手术错切右侧某医院接诊左侧肾结石患者，术前标识错误，最终错误切除患者右侧正常肾脏，引发重大医疗纠纷。左膝关节置换错做右膝某基层医院收治左膝关节病变患者，医师未核对标识，误对患者右膝关节实施置换手术。腰椎手术节段定位错误患者存在第四腰椎病变，手术团队术前未核对影像，错误对第五腰椎进行减压融合手术。

院内感染暴发案例术后切口感染聚集暴发某乡镇卫生院因器械消毒不规范，导致12例手术患者同期出现手术切口耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。新生儿病房轮状病毒感染暴发某三甲医院新生儿科因陪护管理不严，引发17名新生儿集体感染轮状病毒，其中2例发展为重症肺炎。透析室丙型肝炎感染暴发事件某社区医院因透析操作未一人一换透析管路，导致9名维持性透析患者先后检出新发