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残疾人假肢矫形知情同意书

本人（患者姓名）因自身肢体残疾或功能障碍，经医生诊断并建议，拟安装假肢/矫形器（具体名称：__________）。在实施安装及后续康复治疗前，医生已向我（及我的法定监护人/亲属，下同）详细说明了以下相关事项，并解答了我们的疑问。我们已充分理解，并自愿作出知情同意决定。现具体说明如下：

一、病情及医疗建议摘要

我患有的疾病/残疾情况为：__________（如截肢、先天性肢体缺失、脊髓损伤、脑卒中等），目前肢体残端/关节功能状况为：__________。经综合评估，佩戴假肢/矫形器有助于改善肢体支撑、站立行走能力、关节稳定性和日常生活活动能力，减轻代偿性损伤，提高生活质量。医生认为，在目前条件下，安装上述辅助器具是适合我的治疗/康复方案之一。

二、安装目的及预期效果

本次拟配置的假肢/矫形器，主要目的在于：重建部分肢体外观和功能，提供稳定支撑，改善步态，预防或矫正关节畸形，减轻疼痛，减少因残肢或功能障碍引发的继发性损伤（如压疮、关节挛缩、脊柱侧弯、健侧肢体过度代偿等）。在完成适配、康复训练和适应调整后，可望达到以下预期效果：能够完成由坐到站、室内短距离行走或独立转移；辅助工具辅助下提高行动能力；改善平衡及协调性；提升生活自理能力及心理状态。但需明确，假肢/矫形器不可能完全恢复正常肢体功能，其效果受残肢条件、肌肉力量、神经控制、合并症、康复训练配合程度及器具种