安徽省 人工繁育示范表 示例样本 完整版（3）.docVIP

国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表

申请单位（个人）名称(姓名)：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(企业或个人名称)

申请单位法定代表人（个人）：ⅹⅹⅹ

地址：ⅹⅹ市（县、区）ⅹⅹ乡（镇、路）ⅹⅹ村（街道、路牌号）ⅹⅹ村民组

邮编：23ⅹⅹⅹⅹ

身份证明号：（十八位数）

相关资格证明文号：

联系人：ⅹⅹⅹ

联系电话：区号+固话号或手机号

传真：区号+固话号

E-mail：

序号

申请驯养繁殖物种学名

（中文名、拉丁学名）

数量及单位

驯养繁殖场地面积

（平方米）

兽舍或笼具高度和面积

（高度（米）/面积（平方米））

来源证明文件及文号

1

猕猴（Macacamulatta）

ⅹⅹ（只）

ⅹⅹM