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放射诊疗许可证申请表(2篇）

第一篇

本单位为XX市XX区二级综合医院，统一社会信用代码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX，注册地址位于XX市XX区XX路XX号，实际经营地址与注册地址一致，法定代表人为XXX，联系电话为XXXXXXXXXXX，医院现有职工人数326人，其中卫生技术人员268人，核定床位200张，诊疗科目涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、医学检验科、医学影像科、中医科等，为进一步完善我院诊疗科目设置，满足辖区群众对医学影像诊断的精准化需求，依据《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，我院特申请办理放射诊疗许可证，开展医用X射线诊断、计算机断层扫描（CT）诊断、磁共振成像（MRI）诊断等放射诊疗项目，现将具体申请情况填写如下：

一、单位基本情况

单位名称：XX市XX区二级综合医院

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人/主要负责人：XXX，职务：院长，联系电话：XXXXXXXXXXX

联系人：XXX，职务：医学影像科主任，联系电话：XXXXXXXXXXX

申请日期：2024年X月X日

诊疗科目核定情况：根据《医疗机构执业许可证》（登记号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），我院核准的诊疗科目包含医学影像科，本次申请的放射诊疗项目对应医学影像