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患者自带营养制剂知情同意书

一、文书目的与适用范围

本知情同意书旨在规范患者自带营养制剂在院内使用的全过程管理。患者因疾病治疗需要，拟使用自行购买或由院外机构配制的肠内营养制剂（含要素型、短肽型、整蛋白型、组件型制剂及特殊医学用途配方食品，以下统称“自带营养制剂”）。使用自带营养制剂存在来源、储存、质量与原包装标准不一致的潜在风险，同时涉及院内规范执行、医保结算及法律责任划分等重大问题。

适用于以下三类情形：

?患者已在院外使用某一品牌或配方制剂，耐受性良好，因治疗连续性的需要，申请在住院期间继续使用。

?患者因食物过敏、代谢障碍等医学原因，需使用院内未采购的特殊配方制剂，且持有该制剂的合法来源凭证。

?患者或其家属自行提出使用某一特定营养制剂的申请。

不适用情形：肠外营养制剂（静脉输注用氨基酸、脂肪乳、维生素等）一律不得自带；血液制品、人血白蛋白一律不得自带；已开启或已分装的散装制剂一律不得接收。上述情形需改用院内采购渠道或相应替代治疗方案。

适用范围声明：本知情同意书同时具备法律告知效力、医疗文书存档功能及护理操作指引功能，一式两份，患者留存一份、医疗机构病案保存一份。

二、责任主体与基本处置原则

2.1责任总则

自带营养制剂的使用遵循「患者自担来源责任、医院承担医疗行为责任」的总体原则。患者及其家属对制剂来源的合法性、真实性、质量及储存运输过程负责；医疗机构在接收并核