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白血病病历模板范文

姓名：张伟性别：男年龄：42岁民族：汉族婚况：已婚职业：公司职员

籍贯：山东省济南市现住址：济南市历下区文化东路XX号XX小区3号楼2单元501室

入院日期：2024-03-1509:30记录日期：2024-03-1511:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠住院号：ZY20240315007

科室：血液内科床号：12床

主诉

乏力、面色苍白2周，牙龈出血伴发热3天。

现病史

患者2周前无明显诱因出现乏力，爬3层楼需中途休息2~3分钟，伴活动后心悸、气短，休息10~15分钟可缓解，同时家属发现其睑结膜、口唇较前苍白，无头晕、头痛、耳鸣、视物模糊，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无黑便、便血、尿血，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛，未予重视，未行检查及治疗。此后乏力症状进行性加重，近1周平地快步行走500米即感心悸、乏力，食欲较前下降约30%，进食量较前减少1/3，偶有上腹部饱胀感，无反酸、嗳气，无皮肤黄染、瘙痒。

3天前无明显诱因出现牙龈自发性渗血，晨起枕巾可见直径2~3cm血迹，刷牙时出血加重，每次量约5~10ml，局部压迫10分钟左右可止血，同时发现双下肢皮肤出现散在瘀点瘀斑，无瘙痒、疼痛，无鼻出血、咯血、呕血、黑便。同日出现发热，体温最高达38.7℃，伴畏寒，无寒战，伴轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，无咽痛、流涕、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腰