家庭氧疗知情同意书.docx

家庭氧疗知情同意书

一、患者基本信息

本部分用以锁定患者身份、责任主体与紧急联络通道，任何一项填写缺失或模糊，本同意书作为法律文件的效力都将受到直接影响。请用正楷填写，涂改处须由签字人按手印或签名确认。

项目

填写内容

姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

病历号

____

临床诊断

____

处方单位

____（医疗机构名称）

患者联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某，139******

家庭住址（氧疗实施地址）

__省市区路号栋__室

二、为什么需要家庭氧疗

长期家庭氧疗是迄今唯一被大规模循证研究证实能延长慢性低氧血症患者生存期的家庭治疗手段，但它的获益