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肌筋膜触发点注射知情同意书

一、患者基本信息

本部分信息决定注射部位选择与风险告知范围，请务必如实填写。任何隐瞒或虚报均可能直接影响注射安全。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

（）周岁

病历号

（）

联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某139******

诊断

肌筋膜疼痛综合征（触发点位于：【左/右侧】____________肌）

病程

（）个月

既往注射治疗史

□无□有（最后一次注射时间：年月）

过敏史

□无□有（过敏药物/物质名称：__________）

孕产状态

□未孕□妊娠期□哺乳期□不适用

出血倾向病史

□无□有（具体疾病名称：__________）

二、疾病情况与治疗指征

肌筋膜触发点注射并非“打一针即愈”的万能疗法。下列情况是选择该治疗方式的临床基础，也是您判断注射是否适合自己的依据。

2.1什么是肌筋膜触发点

肌筋膜触发点（MyofascialTriggerPoint,MTrP）是骨骼肌中过度敏感的条索状结节，按压时可产生以下特征性表现：

?局部剧烈酸胀痛，可向特定方向传导（例如：斜方肌触发点向枕部及太阳穴放射）

?肌肉明显紧张，活动受限

?针刺或按压结节时可引出与平时一致的疼痛症状（医生称之为“牵涉痛重现”）

2.2注射治疗的目的

注