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肌肉萎缩康复训练知情同意书

一、患者基本情况

本部分信息用于风险分层——合并症与用药史直接决定训练禁忌与强度上限，逐项如实填写是安全训练的第一道防线。

1.1基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

病案号

____________

联系电话

____________

紧急联系人及电话

____________

1.2诊断与病情资料（由主治医师填写）

项目

记录

主要诊断

____________

肌萎缩分类

□神经源性（脊髓损伤/周围神经病变/运动神经元病）□废用性（长期卧床/制动/术后）□肌源性（炎性肌病/肌营养不良）□混合性

肌萎缩部位

□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□躯干

病程时长

______月

近期辅助检查

肌电图：□未做□已做（结论：__________）肌肉超声：□未做□已做骨密度T值：__________（如已测）

合并疾病

□无□高血压□糖尿病□冠心病□骨质疏松□肾功能不全□其他：________

正在用药

□无□抗凝药（药名：____）□糖皮质激素（__）□降糖药（__）□他汀类（__）□其他：______

近3个月住院/手术史

□无□有（说明：____________）

1.3同意书适用情形

本同意书仅适用于首次接受系统性康复训练的肌萎缩患者