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吊装安全作业许可票

编作业证号：

作业申请单位

作业单位

作业申请时间

年月日时分

作业许可证一式三联第一联（白）监护人第二联（粉）作业人员第三联（黄）检修负责人

吊装地点

吊具名称

吊装内容

吊装作业人

司索人

监护人

指挥人员

起吊重物质量（t）

吊装分级

一级￡二级￡三级￡

风险辨识结果：物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□高处坠落□其他伤害：

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号）

安全措施

是否涉及

确认人

1

一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准

作业负责人

2

吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业

属地班长

3

作业人员已按规定佩戴个体防护用品

作业负责人