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宫颈活检知情同意书

知情同意书

患者姓名：__________年龄：____病历号：__________

一、病情及拟实施操作的基本情况

根据您的病史、妇科检查及宫颈癌筛查（如TCT、HPV检测）结果，目前考虑宫颈存在可疑病变，需要进一步明确诊断。为确定宫颈病变的性质（是否为炎症、癌前病变或早期宫颈癌），并向您提供精准的治疗依据，医生建议行宫颈活检术。该操作是妇科常用的诊断方法，通过钳取宫颈局部少量组织送病理学检查，以明确组织学诊断。

二、操作目的

1.明确宫颈病变的性质，鉴别良性病变与恶性病变；

2.评估宫颈上皮内瘤变（CIN）的分级（低级别或高级别），指导后续治疗方案；

3.若临床疑似浸润癌，通过活检获得病理确诊，以决定手术范围或放化疗策略；

4.为HPV阳性且细胞学异常者提供组织学依据，判断是否需要治疗及随访方案。

三、拟施操作的基本过程

1.受检者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈；

2.放置窥阴器充分暴露宫颈，使用阴道镜观察宫颈表面的血管形态和醋酸白试验、碘试验等，以确定最可疑的活检部位；

3.使用宫颈活检钳在可疑区域钳取1至多块小组织（通常直径2～3毫米），根据情况可能同时刮取宫颈管组织；

4.局部压迫止血或使用止血药、电凝止血；

5.取得的组织放入福尔马林固定液中，送病理科进行切片、染色和显微镜下诊断。

四、操作期间及操作后可能出现的风险和不适

1.疼痛与不适